Što je kemoterapija?

Kemoterapija je liječenje raka kemijskim sredstvima koja uništavaju zloćudne stanice.

Ti se lijekovi često nazivaju citostatici, citotoksični, antitumorski ili antineoplastični lijekovi. Naziv kemoterapija rabi se jer se tim liječenjem rast zloćudne stanice kontrolira kemijskim putem. Osnivač je kemoterapije njemački istraživač Paul Erlich (1854.-1915.), koji je primijenio kemijska sredstva u liječenju zaraznih bolesti (salvarasan u liječenju sifilisa). Prvo moderno kemoterapijsko sredstvo u liječenju tumora bio je bojni otrov dušični plikavac, primijenjen 1943. godine u liječenju Hodgkinove bolesti. Posljednjih desetljeća više od 50 vrsta citostatika koristi se u liječenju preko 200 različitih zloćudnih tumora. 

Kako kemoterapija djeluje?

Normalne stanice u tijelu rastu, dijele se i umiru pod kontrolom. Tumor nastaje kada organizam izgubi tu kontrolu, pa se stanice nastavljaju nezadrživo dijeliti i stvarati nove stanice. Citostatici uništavaju zloćudne stanice kočeći njihov rast i diobu. Ti lijekovi ne djeluju selektivno, dakle isključivo na zloćudne stanice, nego mogu oštetiti i zdrave stanice u tijelu, naročito one koje se brzo dijele: krvne stanice, sluznicu probavnoga trakta, spolne stanice, folikul kose. Upravo oštećenje zdravih stanica uzrokuje popratne neželjene pojave kemoterapije. Oštećene stanice obično se obnavljaju nakon prestanka kemoterapije.
Budući da citostatici na različite načine zaustavljaju stanični ciklus, radi boljeg antitumorskog učinka često se istovremeno daju dvije ili više vrsta lijekova. To se naziva polikemoterapijom ili kombiniranom kemoterapijom. 

Kako se kemoterapija primjenjuje? 

Kemoterapija se može koristiti samostalno, ili u kombinaciji s drugim metodama (prije ili poslije operacije ili zračenja, ili čak tijekom zračenja). Ukoliko se primjenjuje prije operativnog zahvata – naziva se neo-adjuvantna kemoterapija. U tom slučaju citostatici se obično daju bolesnicima čija je tumorska masa prevelika ili prečvrsto vezana uz zdravo okolno tkivo, da bi se olakšalo kirurško odstranjenje tumora. Dalje, kada se kemoterapija primjenjuje nakon operativnog zahvata - naziva se adjuvantna kemoterapija. Adjuvantna kemoterapija u pravilu se započinje unutar mjesec dana od kirurškog zahvata. Primjenjuje se u slučajevima kada je tumor reduciran (nije se mogao u cjelosti odstraniti), ili kada je sav vidljivi tumor odstranjen, ali postoji rizik ostatnih, prostim okom nevidljivih stanica (mikrometastaza ili mikropresadnica). Cilj je uništiti eventualna mikrometastatska žarišta bolesti i time smanjiti rizik recidiva, tj. ponovne pojave bolesti. Kemoterapija koja se primjenjuje istovremeno sa zračenjem naziva se kemoradioterapija. Kemoterapija se također primjenjuje u uznapredovalom raku, te ima najčešće za cilj produženje života, olakšanje simptoma bolesti i poboljšanje kvalitete života bolesnika. Naziva se palijativna kemoterapija i obično se primjenjuje dok god postoji terapijski odgovor. U liječenju zloćudnih tumora s visokim rizikom recidiva, primjenjuju se visoke doze citostatika radi postizanja boljeg terapijskog odgovora. Budući da visoke doze citostatika uništavaju koštanu srž, u tim je slučajevima potrebno i presađivanje - transplantacija srži. To se postiže davanjem tzv. matičnih krvnih stanica koje se skupljaju iz koštane srži ili periferne krvi, od samog bolesnika, prije visokodozažne terapije ili od druge osobe (donora) s podudarnim stanicama.

Što kemoterapija može učiniti?

Ovisno o vrsti i uznapredovalosti raka, kemoterapija može imati različite ciljeve:

·         izliječiti rak: neke su vrste raka izlječive (npr. rak testisa, Hodgkinova bolest, akutna limfatična i mijeloična leukemija), a smatra se da je izlječenje postignuto kada bolesnik nema prisutnih zloćudnih stanica;
·         kontrolirati rak: to se postiže usporavanjem rasta tumora i uništavanjem stanica koje se mogu proširiti u druge dijelove tijela iz ishodišnoga tumora;
·         ublažiti simptome bolesti i produljiti preživljavanje u bolesnika s uznapredovalom metastatskom bolesti.

Koji lijekovi se koriste u kemoterapiji?

U izboru citostatika važno je nekoliko faktora: vrsta zloćudnog tumora, lokalizacija, proširenost, utjecaj na normalne tjelesne funkcije te opće stanje bolesnika. Koliko često i koliko dugo će se u pojedinog bolesnika primjenjivati kemoterapija ovisi o vrsti raka, ciljevima liječenja, citostaticima koji se primjenjuju, odgovoru na primijenjenu terapiju i popratnim pojavama. Niti jedno liječenje ne može započeti bez pristanka bolesnika. Prije početka kemoterapije, provjerava se tjelesna težina i visina da bi se izračunala točna doza lijeka.

 NUSPOJAVE:

Opće nuspojave, s obzirom na vrijeme javljanja, dijelimo na akutne (za vrijeme kemoterapije i još nekoliko sljedećih dana) i kronične (mogu biti dugotrajne).

Akutne su: mučnina, povraćanje, povišena temperatura, bolovi, alergijske reakcije, razgradnja krvnih stanica, bubrežne komplikacije. Nekoliko dana do nekoliko tjedana nakon primjene citostatika, mogu se javiti odgođene akutne nuspojave kao posljedica oštećenja zdravih stanica u organizmu. To je, prije svega, oštećenje koštane srži zbog kojeg je smanjeno stvaranje crvenih krvnih tjelešaca (eritrociti), bijelih krvnih tjelešaca (leukociti) i krvnih pločica (trombociti). Posljedice su slabokrvnost s umorom i općom slabosti, sklonost infekcijama i krvarenju. Najčešće nuspojave vezane uz probavni sustav jesu: upala sluznice usne šupljine (stomatitis ili mukozitis) s ranicama u ustima, upala sluznice jednjaka, želuca i crijeva, bolovi u trbuhu, proljev, zatvor. Gubitak kose (alopecija) je česta nuspojava kemoterapije, ali svi citostatici ne uzrokuju ispadanje kose. Ispadanje dlaka može se javiti na svim dijelovima tijela, uključujući vlasište, lice (obrve i trepavice), ruke i noge, pazušne jame i stidne regije, postepeno ili u pramenovima. Kosa naraste nakon prestanka citostatske terapije, a nekim bolesnicima počinje rasti još za vrijeme liječenja.

Slabost i malaksalost

Sve osobe ne osjećaju slabost na isti način, a neke je uopće ne osjećaju. Često se opisuje kao osjećaj iscrpljenosti i nedostatka energije. Može nastupiti iznenada i trajati različito dugo. Često se ne može eliminirati ni dugotrajnijim odmorom.

Kako si pomoći?

Treba planirati vrijeme za odmor, čuvati energiju za najvažnije stvari, uzeti nekoliko kratkih odmora, prakticirati kratke šetnje ili lagane vježbe, jesti raznoliku i zdravu hranu u više manjih obroka, piti mnogo tekućine.

Mučnina i povraćanje

Danas postoje mnogi lijekovi kojima se mogu ukloniti ili znatno smanjiti. Kod povraćanja je bolje uzeti čepić umjesto tablete, a kod izrazitijih tegoba može i u injekciji.

Kako si pomoći?

·         Piti mnogo tekućine, često, u malim obrocima. Piti barem jedan sat prije ili poslije obroka, a ne uz obrok. Piti biljne čajeve, zeleni čaj, crveni čaj itd., hladne i nezaslađene voćne sokove, a ne gazirane.
·         Jesti i piti polagano. Jesti više manjih obroka.
·         Izbjegavati toplu hranu zbog jačeg mirisa i okusa, slatku, masnu i prženu hranu.
·         Dobro sažvakati hranu da bi se olakšala probava. Prije kemoterapije uzeti lagani obrok, a ako mučnina nastupa već tijekom kemoterapije, izbjegavati hranu nekoliko sati prije terapije.
·         Poslije obroka se odmarati, ali ne leći barem dva sata nakon obroka.
·         Ako je najizraženija jutarnja mučnina, pojesti suhu hranu prije ustajanja, npr. žitarice, tost, kreker i sl.
·         Uzeti tvrdi bombon ili pepermint (ako nema problema sa sluznicom usne šupljine).
·         Ne nositi odjeću koja sapinje trbuh. Uz osjećaj mučnine disati duboko i polako. Izbjegavati mirise koji smetaju.
·         Okupirati pažnju gledanjem televizora, razgovorom, slušanjem glazbe i sl.

Ispadanje kose 

Ne izazivaju je svi lijekovi, na što liječnik upozori. Kosa obično ispadne za nekoliko tjedana od početka kemoterapije. Prije ispadanja može se osjetiti nelagoda u korijenu kose. Najčešće opsežnije ispada nakon pranja. Zapravo, mogu se gubiti dlačice po cijelom tijelu. Nakon završetka kemoterapije ponovno će narasti, katkad drukčije boje ili kvalitete.

Kako si pomoći?

Obratiti se obiteljskom liječniku koji će izdati potvrdu o potrebi vlasulje (HZZO temeljem te potvrde pokriva veći dio cijene), a mogu se koristiti kapa, šešir i sl. Prije ispadanja kose kratko se ošišati, a za njegu koristiti blage šampone, nježne četke i kosu ne sušiti vrućim zrakom, jer se tako odgađa vrijeme ispadanja.

Utjecaj na koštanu srž 

Jednom tjedno treba kontrolirati krvnu sliku kako bi se na vrijeme poduzele određene mjere ako dođe do izrazitijeg smanjenja broja stanica u krvi. Krvna slika najizrazitije slabi između drugog i trećeg tjedna nakon kemoterapije, a potom se brzo oporavlja. Izraženija je samo kod nekih osoba i češća kod bolesnica koje su primile velik broj kemoterapija. Daljnja kemoterapija ne smije se primiti prije oporavka krvne slike.

·         Anemija: Smanjuje se stvaranje eritrocita u koštanoj srži uz posljedično smanjenje u krvi. Eritrociti prenose kisik pa se njihov nedostatak manifestira kao umor, slabost, kratak dah, glavoblja i sl. U slučaju izrazitog manjka potrebna je transfuzija, ali vrlo rijetko. Ako otprije ne postoji manjak željeza, preparati željeza neće pomoći i nema potrebe uzimati ih.

·         Infekcije: Smanjuje se stvaranje leukocita pa se povećava sklonost infekciji. Najčešći izvor infekcije su prehlađene osobe s kojima bolesnik dolazi u kontakt i bakterije koje se normalno nalaze na tijelu, a koje oslabljeni organizam ne može svladati kao inače. U slučaju izrazitog pada mogu se dati lijekovi koji potiču stvaranje leukocita u koštanoj srži.

Kako si pomoći?

Često prati ruke i dobro se oprati nakon velike nužde. Kupati se ili tuširati svakodnevno i brisati nježnim ručnicima. Njegovati usnu šupljinu. Ne rezati kožicu oko noktiju. Nositi zaštitne rukavice tijekom čišćenja, vrtlarenja i sl. Čuvati se ozljeda. Izbjegavati osobe od kojih se može zaraziti, mjesta krcata ljudima, osobito zatvorene prostore, kontakt sa životinjama i njihovim nastambama i ustajalom vodom. Ne jesti sirovo meso, ribu, morske plodove ili jaja. Ne cijepiti se bez savjeta s liječnikom. Javiti se liječniku u slučaju nekih od sljedećih simptoma: temperatura veća od 38°C, tresavica, znojenje; učestalo i otežano mokrenje ili pečenje kod mokrenja; jači kašalj ili grlobolja; iscjedak iz rodnice; otok, crvenilo i napetost oko rane ili bilo gdje na tijelu; bol ili pritisak u području sinusa ili uha; glavobolja.

Problemi zgrušavanja krvi

Dolazi i do smanjena stvaranja trombocita u koštanoj srži i posljedično njihova broja u krvi. Posljedica je sklonost krvarenju. Izuzetno rijetko padaju na vrlo niske vrijednosti kad je potrebna transfuzija. Liječniku se treba javiti ako se primijeti neki od sljedećih znakova: modrice, crvene točkice po koži, ružičasta ili crvena mokraća, crna ili krvava stolica, krvarenje iz desni ili nosa, krvarenje iz rodnice ili dugotrajna i obilna menstruacija, glavobolja ili smetnje vida te osjećaj topline ili vrućine u ruci ili nozi.

Kako si pomoći?

Ne uzimati lijekove koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu (Andol, Aspirin i sl.) i alkoholna pića, koristiti mekane četkice za zube, ne ispuhivati nos suviše energično i paziti se ozljeda.

Problemi s desnima, sluznicom usne šupljine i ždrijela 

Može doći i do upale sluznice usne šupljine i ždrijela koji su bolni i ranjivi, mogu krvariti ili pak biti suhi i osjetljivi. Češća je kod bolesnica koje zbog mučnine ne jedu poslije kemoterapije. Oštećena sluznica može se inficirati bakterijama inače prisutnima u ustima ili gljivicama. Zato je važno posebnu pažnju posvetiti higijeni usne šupljine, izbjegavati vruću ili jače začinjenu hranu, kiselu hranu ili sokove te grubu i tvrdu hranu. Ako su usta suha, piti što više tekućine, često i pomalo ili uzeti tvrde bombone, bez šećera.

Proljev 

Ako traje dulje od 24 sata ili se jave bolovi i grčevi u trbuhu, treba se javiti liječniku. U ozbiljnijim slučajevima daju se lijekovi protiv proljeva i/ili infuzije. Treba piti što više čaja, jesti više manjih i laganijih obroka koji ne sadržavaju mnogo vlakana (npr. riža, bijeli kruh, svježi posni sir, jogurt, kuhani krumpir, pire, kuhano bijelo meso ili ribu) i banane za nadoknadu kalija. Ne uzimati jako vruću ili hladnu hranu, izbjegavati slatko, masno, jake začine i mlijeko.

Zatvor 

Mogu ga izazavati neki citostatici, lijekovi protiv mučnine i bolova, kao i premalo aktivnosti, nedovoljno tekućine i hrana siromašna vlaknima. Treba se kretati i lagano vježbati te savjetovati s liječnikom o mogućnosti uzimanja tople tekućine, hrane bogate vlaknima ili sredstva za čišćenje, osobito ako su niski leukociti ili trombociti.

Problemi sa živcima i mišićima 

Neki citostatici izazivaju slabost i bolnost mišića, a neki perifernu neuropatiju - trnci u prstima ruku i nogu, otežan hod, gubitak ravnoteže, teškoće u hvatanju predmeta, slabljenje sluha, bolove u trbuhu i zatvor. Tegobe mogu potrajati mjesecima, ali vremenom nestaju.

Problemi s kožom i noktima 

Mogući su crvenilo, svrbež, suhoća i povećana osjetljivosti na sunce. Kožu treba pojačano njegovati, izbjegavati sunce, koristiti kreme sa zaštitinim faktorom, duge rukave i sl. Nokti mogu postati tamniji, žućkasti ili pak lomljivi. Vena kroz koju se prima kemoterapija može duž svog toka postati tamna ili tvrda, što nije opasno. Ako citostatik iscuri iz vene, može doći do oštećenja okolnog tkiva pa zato treba odmah obavijestiti liječnika ili sestru ako se osjeti toplina ili bol u ruci dok se prima lijek.

Utjecaj na mokraćni sustav 

Nakon primanja obojenih lijekova i mokraća će biti obojena dok se lijek izlučuje iz organizma, što je normalno. Neke vrste citostatika mogu toksično djelovati na bubrege ili mjehur pa je, ako ih se prima, potrebno prije svake kemoterapije skupljati mokraću kroz 24 sata te napraviti mokraćne i krvne testove kojima se kontrolira bubrežna funkcija. Uvijek, a osobito nakon kemoterapije, treba piti što više tekućine. Liječnika treba obavijestiti ako se osjeti bol ili pečenje kod mokrenja, učestalo mokrenje ili vide primjese krvi u mokraći.

Zadržavanje tekućine u tijelu 

Može se javiti zbog lijekova, hormonskih promjena ili samog tumora, kao podbuhlost ili oticanje lica, ruku, nogu ili trbuha. Treba se savjetovati s liječnikom - možda će trebati izbjegavati sol, ili uvesti diuretik koji pomaže u otklanjanju tekućine iz tijela.

Simptomi nalik na gripu 

Mogu ih izazvati neki lijekovi, na što će liječnik upozoriti - temperatura, tresavica, bolovi u zglobovima i mišićima, glavobolja, slabost. Obično traju jedan do tri dana.

Utjecaj na spolni sustav

Kemoterapija može utjecati na spolne organe i spolno djelovanje kod muškaraca i žena; to međutim nije obavezno. Nuspojave koje se mogu pojaviti ovise o primijenjenim lijekovima, bolesnikovoj dobi i općem zdravstvenom stanju. Zbog mogućeg štetnog učinka citostatika na plod, trudnoća za vrijeme liječenja nikako nije uputna. Savjetuje se korištenje provjerenih metoda sprječavanja začeća tijekom i najmanje godinu dana po završenom liječenju.
Za smanjivanje ili ublažavanje popratnih pojava vezanih uz spolnost, važno je sa svojim liječnikom razmotriti sva pitanja i sumnje te eventualne planove o trudnoći te educirati se o mogućnosti pohranjivanja sperme u tzv. banku sperme, a žene o mogućnosti umjetne oplodnje.

Kasne nuspojave kemoterapije 

Kasne nuspojave kemoterapije su oštećenje imunološkog sustava, neplodnost, sekundarni tumori. Iako je trudnoća moguća za vrijeme liječenja, ne preporuča se jer citostatici mogu uzrokovati oštećenja ploda. Stoga se ženama reproduktivne dobi savjetuje primjena neke od kontraceptivnih metoda (obično kondom ili dijafragma). Za žene s rakom dojke nisu prikladne kontracepcijske pilule. Ako je rak otkriven u trudne žene, može biti moguće odgoditi kemoterapiju do poroda. Ako pak zloćudna bolest zahtijeva brže liječenje, moraju se procijeniti mogući štetni učinci kemoterapije na fetus.

Specifične nuspojave vezane su uz primjenu pojedinih citostatika

To su npr. oštećenje srca (antraciklini), jetre (lomustin, L-asparaginaza), pluća (bleomicin, busulfan), mokraćnih organa (cisplatin, ifosfamid), živčanog sustava (prokarbazin, vinka alkaloidi), sluha (cisplatin) te niz drugih.

Popratne pojave kemoterapije mogu biti neugodne, ali se uvijek moraju promatrati naspram sposobnosti citostatika da unište rak. Stoga je vrlo važno svakog bolesnika koji započinje liječenje detaljno informirati o terapijskom planu i mogućim popratnim pojavama vezanim uz pojedine citostatike. Neke nuspojave mogu se predvidjeti i postoje djelotvorni lijekovi kojima se mogu ublažiti ili otkloniti. Najčešće se koriste lijekovi protiv mučnine i povraćanja (antiemetici), u obliku injekcija ili tableta, te tzv. faktori rasta, specijalne bjelančevine koje se normalno stvaraju u tijelu, a danas se proizvode u laboratoriju: granulocitni faktor rasta potiče stvaranje leukocita i time smanjuje rizik od infekcije, a drugi faktor rasta - eritropoetin potiče stvaranje eritrocita, čime ublažava simptome slabokrvnosti i potrebu za transfuzijama krvi.

Ponekad bolesnici misle da kemoterapija nije efikasna ako nemaju nuspojava ili, ako imaju nuspojave, da je kemoterapija djelotvornija. To je potpuno netočno, jer nuspojave jako variraju od osobe do osobe i od lijeka do lijeka, i uopće nisu znak da li su citostatici djelotvorni ili ne.

LIJEKOVI KOJI SE PRIMJENJUJU U KEMOTERAPIJI:

Citostatici se dijele u slijedeće skupine:

·         alkilirajuća sredstva
·         antimetaboliti
·         protutumorski antibiotici
·         sredstva biljnog porijekla

Alkilirajuća sredstva

Prvi alkilirajući agens, sumporni iperit, sintetiziran je u 19. stoljeću, a kao kemijsko oružje je primijenjen u Prvom svjetskom ratu. U razdoblju između dva svjetska rata sintetiziran je dušikov iperit koji se prvi put klinički primjenjuje 1942. godine i ta se godina smatra početkom razvoja moderne kemoterapije zloćudnih tumora.  Alkilirajući agensi u kemijskoj strukturi imaju jednu ili dvije alkilne grupe koje reagiraju s biološki važnim dijelovima stanice. Agensi s dvije alkilne grupe su aktivniji.
U skupinu bifunkcionalnih alkilirajućih agenasa spadaju:

·         dušični iperiti (ciklofosfamid, ifosfamid, mekloretamin, melfalan, klorambucil)
·         etilenimini i metilmelamini (tiotepa)
·         alkilsulfonati (busulfan)
·         derivati nitrozoureje (karmustin, lomustin, semustin, streptozocin)
·         triazeni (dakarbazin)
·         lijekovi s mehanizmom djelovanja sličnim alkilirajućim agensima (kompleksi platine - cisplatin, karboplatin te prokarbazin)

Najvažniji citotoksični učinci ovih lijekova su onemogućena transkripcija i replikacija DNA, ometanje metabolizma proteina i aktivnosti enzima. Stoga je njihovo djelovanje slično učinku ionizirajućeg zračenja. Otpornost tumorskih stanica na alkilirajuće agense posljedica je pojačanog popravka DNA, smanjenja stanične propusnosti za lijek te povećanja inaktivacije lijeka.

Antimetaboliti

Antimetaboliti su sintetski lijekovi koji zbog svoje kemijske sličnosti s fiziološkim tvarima blokiraju stvaranje DNA i na taj način sprječavaju rast tumorskih stanica i uzrokuju njihovo nepovratno oštećenje. Tumorske stanice su osjetljivije na djelovanje ovih lijekova zbog dokazanih metaboličkih razlika između normalnih i zloćudnih stanica. 
Antimetaboliti su slijedeći:

·         analozi folne kiseline (metotreksat)
·         analozi pirimidina (5-fluorouracil, 5-fluorodeoksiuridin, citarabin)
·         analozi purina (merkaptopurin, tiogvanin, pentostatin, kladribin)

Svi ovi lijekovi djeluju specifično u fazi S staničnog ciklusa. Primjenjuju se u liječenju akutne limfoblastične, mijeloične i limfatične leukemije, ne-Hodgkinova limfoma, karcinoma dojke, testisa ili bronha.

Protutumorski antibiotici

Ovi lijekovi su inhibitori staničnog rasta. Njim pripadaju antraciklini (doksorubicin, daunorubicin), aktinomicin, bleomicin, mitomicin, plikamicin.

Sredstva biljnog porijekla

U sredstva biljnog podrijetla za liječenje zloćudnih lijekova spadaju biljni alkaloidi (vinblastin, vinkristin, vinorelbin, paklitaksel). Ovi se lijekovi vežu za diobeno vreteno, zaustavljaju diobu stanice u metafazi mitoze i uzrokuju njezinu smrt. Stoga se u literaturi vi lijekovi još nazivaju i metafaznim otrovima ili otrovima diobenog vretena. Podofilotoksini su polusintetski lijekovi izolirani iz biljke Podophyllum peltatum. U ovu skupinu lijekova pripadaju etopozid i tenipozid. Oštećuju DNA i njeno uzdužno cijepanje.